-klik her- for at komme tilbage til forsiden
    Sekretariat/Secretariat:
    Att. Hanne Kiesow
    Hauser Plads 10, 2
    1127 København K
    Tel. 33 91 79 60
    Fax 33 91 79 64
    dcs@dadlnet.dk
    webmaster@cardio.dk

    Vis printvenlig version

    Gør www.cardio.dk til startside

    5. Kronisk systolisk ve. hjertesvigt

    Revideret af DCS's arbejdsgruppe for Hjertesvigt, april 2009

    Revision 2009 har medført mindre justeringer af visse afsnit vedr.
    indikationsområderne for medicinsk behandling, ICD og hjertetransplantation.  

    5.1 Definition
    5.2 Ætiologi
    5.3 Inddeling
    5.4 Udredning
    5.5 Behandling
    5.6 Medicin som skal undgås ved hjertesvigt
    5.7 Hyppige problemstillinger under behandling



    5.1 Definition

    Tilstand med kroniske symptomer forenelig med hjertesvigt, oftest dyspnø, trætbarhed og/eller væskeretention. Objektive tegn på kardial dysfunktion i hvile; oftest abnorm ekkokardiografi. Evt. bedring af symptomer ved specifik behandling.



    5.2 Ætiologi
    Iskæmisk hjertesygdom (langt hyppigst),
    Hypertension,
    Idiopatisk dilateret kardiomyopati,
    Hjerteklapsygdom
    • Andet (bl. a. arytmi, alkohol, toxiner, tidl. antracyklinbehandling)



    5.3 Inddeling

    Den traditionelle inddeling i NYHA funktionsklasse (I – IV), har stadig stor betydning for prognose og behandlingsvalg.



    5.4 Udredning
    Formålet med udredning er at afklare ætiologi og fastlægge hjertesvigtsygdommens sværhedsgrad samt prognose.
    Anamnese med særlig vægt på kardielle og nonkardielle årsager til hjertesvigt, symptomer på hjertesvigt og graden af funktionspåvirkning (NYHA funktionsklasse)
    Almindelig objektiv undersøgelse med vægt på kliniske tegn på ætiologi og symptomer på hjertesvigt.
    • Kontrol af biokemi med hæmoglobin, leukocytter, trombocytter, elektrolytter, kreatinin, leverprøver, glukose og lipidprofil. Herudover vil det ofte være relevant at supplere med TSH, CRP, urat, karbamid, calcium, magnesium og urinanalyse. Evt. måling af natriuretiske peptider.
    EKG tages altid, og røntgen af thorax sædvanligvis.
    Ekkokardiografi er nøgleundersøgelsen i udredning af hjertesvigt, idet objektiv kardiel dysfunktion i hvile er et diagnostisk kriterium, ligesom undersøgelsen ofte giver holdepunkter for hjertesvigtets ætiologi. Ekkokardiografi skal ikke rutinemæssigt gentages, men skal altid udføres ved uforklarede ændringer i det kliniske billede. Transesophagal ekkokardiografi er sædvanligvis udelukkende indiceret til afklaring af evt. klapsygdom eller ved mistanke om kongenit hjertesygdom, eksempelvis septumdefekter.

    Supplerende undersøgelser har til overordnet formål at afklare ætiologi, prognose og comorbiditet/differentialdiagnostik.
    Afklaring af iskæmisk hjertesygdom og sværhedsgraden heraf i form af arbejdstest, myokardiescintigrafi eller koronararteriografi (se kap. 3 Udredningsmetoder ved IHS). Patienter med hjertesvigt og angina pectoris, bør som hovedregel have foretaget koronararteriografi.
    • 24 timers EKG monitorering på mistanke om symptomatiske arytmier og som led i prognostisk vurdering ved nedsat venstre ventrikel funktion.
    Lungefunktionsundersøgelse til afklaring af comorbiditet/differentialdiagnose
    Isotopventrikulografi eller dynamisk MR scanning hvis der, efter ekkokardiografi, er usikkerhed om den kardielle funktion eller hvis seriebestemmelse af EF er vigtig.
    Højresidig hjertekaterisation og myokardiebiopsi udføres sædvanligvis kun hos mulige transplantationskandidater eller hvis andre undersøgelser har givet mistanke om aflejringssygdom/infiltrativ sygdom i myokardiet, samt differentialdiagnostisk overfor myokarditis.



    5.5 Behandling

    Specifik behandling mod den udløsende årsag til hjertesvigtet bør altid tilstræbes. Nedenstående behandling gives til alle patienter med fortsat hjertesvigt trods optimal behandling af udløsende årsag.

    Behandling med ACE-hæmmere, betablokkere og spironolacton har en dokumenteret livsforlængende og morbiditetsreducerende effekt for patienter med kronisk venstresidig hjertesvigt. Da hjertesvigtsygdommen har en prognose som maligne sygdomme, bør denne behandling søges opnået og fastholdt, og ikke reduceres eller seponeres, med mindre der er sikker behov herfor.
    Skemaet herunder demonsterer farmakologisk og anden behandling af patienter med kronisk venstresidig systolisk hjertesvigt (EF < 45 %) i relation til sygdommens symptomgrad.

     NYHA-klasse  I  II IIIIV 
     ACE-hæmmer/Angiotensin II antagonist      
     Diuretika    
     Betablokker    
     Spironolacton    
     Digoxin    
     Biventrikulær pacemaker    
     ICD    
     Inotropi    
     Hjertetransplantation    
     Gives hvis tåles     
     Skal overvejes  

    5.5.1 Farmakologisk behandling af kronisk venstresidigt systolisk hjertesvigt

    ACE-hæmmer/Angiotensin II antagonister (AIIA)
    ACE-hæmmere er basisbehandling for patienter med systolisk hjertesvigt.
    • Behandlingen startes med langtidsvirkende præparat i lav dosis.
    • Forsigtighed skal specielt udvises hos ældre og ved intensiv diuretisk behandling.
    • Oftest kan første dosis med fordel gives om aftenen, eventuelt efter kort (op til ét døgns) pause eller reduktion i dosis af diuretika.
    • Ved hyponatriæmi (<130 mmol/l) bør natriumbalancen korrigeres inden opstart.
    • Derefter sker en gradvis optrapning til de slutdoser, der er svarende til doser anvendt i de kliniske studier.
    • Typisk optitreres ved fordobling af dosis med en til to ugers intervaller.
    • Kreatinin og kalium måles før behandlingsstart, efter 1 og 4 uger og derefter efter skøn.
    • En relativ stigning i kreatinin på 20% er forventelig, mens større stigninger bør medføre afklaring af årsagen og eventuelt ophør eller dosisreduktion.

    ACE-hæmning betragtes som en klasseeffekt, og alle ACE-hæmmere kan anvendes. Den bedste dokumentation for mortalitetsreduktion findes dog for enalalpril, ramipril og trandalopril. Start og måldoser for ACE-hæmmere markedsført i Danmark.

     

    Startdosis

    Måldosis 

     Enalapril

     2,5 mg x 1–2 

     10 mg x 2

     Perindopril 

     2,5 mg x 1

     5 mg x 1

     Ramipril 

     1,25 mg x 2

     5 mg x 2

     Trandolapril 

     0,5 mg x 1

     4 mg x 1

     Captopril 

     6,25 mg x 2

     50 mg x 3

     Lisinopril 

     2,5 mg x 1

     20–35 mg x 1 

     Benazepril

     2,5 mg x 1

     20 mg x 1

     Fosinopril

     10 mg x 1

     40 mg x 1

     Quinapril

     5 mg x 1

     40 mg x 1


    AIIA gives til patienter som under ACE hæmmer behandling udvikler persisterende tør hoste uden anden forklaring (inkompensation), eller anden uacceptabel bivirkning.
    • Der er dokumentation for anvendelse af candesartan og valsartan.
    • AIIA giver samme grad af nyrefunktionspåvirkning som ACE-hæmmere.
    • Behandlingen gives efter samme forholdsregler som for ACE-hæmmere. Ved intolerans overfor betablokker kan kombinationen af ACE-hæmmer og AIIA anvendes, hvilket ser ud til at kunne reducere sygeligheden ved hjertesvigt.

    Start og måldoser for AIIA markedsført i Danmark med indikationen hjertesvigt.

     

     Startdosis 

     Måldosis

     Candesartan  

     4 mg x 1

     32 mg x 1

     Valsartan

     40 mg x 2

     160 mg x 2 

     Losartan

     12,5 mg x 1  

     50 – 100 mg x 1 



    Diuretika
    Gives til alle med tegn på væskeretention, men skal betragtes som et nødvendigt onde, og dermed gives i lavest nødvendige doser.
    • Ved normal nyrefunktion startes i lave doser eksempelvis furosemid tbl. 40 mg x 2-3, eller ved beskedne symptomer tbl. bendroflumethiazid 5 mg x 1-2.
    • Loop diuretika bør ikke engangsdoseres (retard præparater måske undtaget).
    • Loop diuretika bliver ofte nødvendige, og ved behov for en større mængde diuretika er kombination med et thiaziddiuretikum ofte hensigtsmæssigt.
    • Thiazider er ikke effektive ved moderat-svært nedsat glomerulær filtrationsratio (< 30 ml/min sv.t. s-kreatinin på ca 200 umol/l).

    Betablokkere
    Gives til alle med symptomatisk hjertesvigt.
    • Der er dokumentation for brug af carvedilol, metoprolol SR og bisoprolol.
    • Ved påbegyndelsen af behandlingen kan patienterne opleve en midlertidig forværring af symptomer, hvilket de bør informeres om.
    • Βetablokade bør først startes når patienten er afvandet og i klinisk stabil fase.
    • Kronisk bronkitis uden reversibel luftvejsobstruktion og perifer arteriel insufficiens kontraindicerer ikke initiering af betablokade.
    • Der opstartes i lav dosis og øges (fordobles) i dosis efter to uger indtil måldosis eller maksimal opnåelig dosis er nået.
    • Hos patienter med betydelig symptomatisk hjertesvigt (NYHA III – IV) bør optitrering foregå langsommere og under tæt kontrol af blodtryk og puls.
    • Undertiden kan indlæggelse under denne optitrering være nødvendig.

      Startdosis Måldosis
     Carvedilol   3,125 mg x 2   25 mg x 2 
     Metoprolol SR   12,5-25 mg x 1   200 mg x 1 
     Bisoprolol 1,25 mg x 1 10 mg x 1

    Aldosteron receptor blokkere
    Behandling med spironolacton anbefales rutinemæssigt ved svær kronisk hjertesvigt (NYHA III – IV) samt ved tendens til hypokaliæmi hos patienter med lettere hjertesvigt og behov for diuretika.
    Bør ikke anvendes til patienter med nyreinsufficiens (s-kreatinin > 170 µmol/l)
    • Bør gives i lave doser (12,5 – 50 mg x 1).
    • Startdosis er 25 mg x 1.
    • Na, K og kreatinin bør kontrolleres hyppigt, første gang senest en uge efter behandlingsstart.
    • Skal pauseres i forbindelse med episoder med dehydrering eller stigende kreatinin af anden årsag.
    Behandling med eplerenon anbefales til patienter der i tilslutning til AMI (inden for 14 dage) har symptomatisk hjertesvigt og EF < 40 %. eplerenon kan desuden anvendes hos patienter der ikke tåler spironolakton på grund af bivirkninger (gynækomasti eller smerter i mammae). der startes sædvanligvis behandling med 25 mg x 1 med optitrering til 50 mg x 1 efter 30 dage. forsigtighedsregler som for spironolacton.
      
    Digoxin
    Anvendes til patienter med atrieflimren, og i lavdosis (typisk 125 μg x 1) til patienter i sinusrytme med uacceptable symptomer på trods af behandling med ovennævnte farmaka. Der er ikke dokumenteret overlevelsesgevinst ved anvendelse af digoxin, og behandlingen er således rent symptomatisk.

    Inotropi
    Bør kun opstartes hvis det skønnes at forværring af hjertesvigt er reversibelt, eller at behandlingen følges af mekanisk cirkulationsstøtte eller transplantation.


    5.5.2 Pacemaker og ICD behandling ved kronisk venstresidigt systolisk hjertesvigt
    Biventrikulær pacemaker anbefales til patienter med svær hjertesvigt (NYHA III – IV) og EF < 35 % med dilateret venstre ventrikel trods optimal medicinsk behandling og samtidigt ekg med venstresidig grenblok. qrs-bredden bør være > 150 ms, eller mellem 120-150 ms, hvis der samtidig er dyssynkroni ved ekkokardiografi. Behandlingen bedrer symptomerne hos en del patienter, og en overlevelsesgevinst er dokumenteret i CARE-HF undersøgelsen (se pacemaker afsnit).

    Sekundær profylaktisk ICD enhed efter vanlige retningslinier.

    Herudover skal indikation for implantation af primær profylaktisk ICD hos patienter med hjertesvigt på iskæmisk basis og EF < 30% vurderes. patienten skal være i nyha klasse ii – iii, være i optimal medicinsk behandling og mindst 3 måneder på afstand af ami eller cabg. for patienter med ef 30–35% kræves udover ovennævnte krav desuden non-sustained vt og inducerbarhed ved elektrofysiologisk undersøgelse foretaget mindst 4 uger efter ami før primær profylaktisk icd kan implanteres. patienter i nyha klasse iv kan ved implantation af biventrikulær pacemaker hvor der er forventning om bedring af funktionsniveau samtidig tilbydes primær profylaktisk icd.

    Behandlingen skal ikke tilbydes svært symptomatiske patienter, patienter med forventet begrænset restlevetid (< 12 måneder), betydende co-morbiditet, fremskreden biologisk alder eller psykiske faktorer der kan vanskeliggøre accept af behandlingen.


    5.5.3 Hjertetransplantation

    Hjertetransplantation og venstre ventrikel assist device


    Der foretages 20-30 hjertetransplantationer årligt i Danmark. Hjertetransplantation bør overvejes hos patienter med symptomer svarende til NYHA klasse III-IV trods maksimal medicinsk behandling og implantation af biventrikulær pacemaker (hvis indiceret). Der findes ingen principiel øvre aldersgrænse, men i praksis vil de fleste patienter over 65 år have betydende kontraindikationer. I enkeltstående tilfælde kan hjertetransplantation komme på tale hos patienter uden fremtrædende hjertesvigt, eksempelvis ved isolerede kardiale tumorer eller behandlingsrefraktære ventrikulære arytmier. Patienterne henvises til vurdering til hjertetransplantation på transplantationscentrene Skejby Hospital og Rigshospitalet. Patienterne udredes grundigt på transplantationscenteret for at afsløre følgende tilstande, som kontraindicerer hjertetransplantation absolut eller relativt:

    Fikseret forhøjet lunge-karmodstand, perifer arteriel insufficiens, aktiv infektion, kronisk lungesygdom, kronisk nyre- eller leverinsufficiens (som ikke skyldes hjertesvigt eller behandling), systemsygdom, HIV, nylig cancersygdom, ringe compliance eller psykisk sygdom som må forventes at medføre complianceproblemer, aktivt misbrug (herunder rygning eller alkoholisme). Ofte er kontraindikationerne relative, og konference med transplantationscenter anbefales. Patienter, som ikke kan tilbydes hjertetransplantation, eksempelvis på grund af nylig cancer eller forhøjet lunge-karmodstand, kan eventuelt tilbydes implantation af venstre ventrikel assist device som destinationsbehandling. Hos yngre patienter med forhøjet lungekar-modstand kan hjerte-lungetransplantation overvejes.


    5.5.4 Non-farmakologisk behandling

    Opfølgning bør foregå i hjertesvigtklinik eller ambulatorium med personale, der er uddannet til at følge disse patienter.

    • Fysisk træning anbefales til stabile patienter med milde til moderate hjertesvigtsymptomer.
    • Væske og saltindtag bør reduceres. Patienter med behov for diuretika bør nedsætte væskeindtaget til 1, 5 – 2 l/dag. Tilsvarende bør saltindtag reduceres.
    • Diæt er en naturlig del af behandlingen hos overvægtige patienter med hjertesvigt. Hos patienter med kardiel kakeksi eller underernæring bør kosten sigte mod at undgå yderligere vægttab.

     

    5.5.5 Behandling af iskæmisk hjertesygdom

    Patienter med iskæmisk hjertesygdom som ikke får statin skal ikke rutinemæssigt tilbydes denne behandling. Patienter med iskæmisk sygdom og hjertesvigt som er i behandling med statiner kan fortsætte med den behandling, med mindre de selv ønsker at stoppe behandlingen.





    5.6 Medicin som skal undgås ved hjertesvigt

    NSAID og COX-2 hæmmere reducerer nyrefunktionen og medfører salt og vandretention hos hjertesvigtpatienter. Bør helt undgås. Smerter behandles med paracetamol eller opiod præparater.
    Calciumantagonister af non-dihydropyridintype (verapamil, diltiazem) virker negativt inotrope og medfører forværring i hjertesvigt. Dihydropyridiner (amlodipin, felodipin) kan anvendes, men vil sjældent være indiceret.
    Antiarytmika skal anvendes med forsigtighed. Klasse Ic præparater er kontraindicerede for patienter med sværere hjertesvigt. Hvis der er behov for behandling med et klasse III antiarytmikum bør amiodaron foretrækkes.




    5.7 Hyppige problemstillinger under behandling

    Non-sustained ventrikulær takykardi (NSVT) er et overordentligt hyppigt fund hos patienter med sværere hjertesvigt. Farmakologisk behandling af asymptomatisk NSVT, udover betablokade og korrektion af evt. hypokaliæmi, er ikke indiceret.

    Hypotension. Er sjældent et problem med mindre den er symptomatisk. Doseringen af ACE-hæmmere/AIIA eller betablokkere bør kun reduceres/seponeres efter at anden blodtrykssænkende behandling er søgt justeret. Ortostatisk hypotension er en naturlig konsekvens af den givne behandling, og bør kun sjældent medføre behandlingsændring

    Hyperkaliæmi optræder hyppigt i forbindelse med ACE-hæmmer, AIIA og især ved kombination med spironolactonbehandling. Løses ved at reducere eller fjerne kaliumtilskud og hvis utilstrækkeligt at reducere spironolactondosis. Eventuelt må spironolactonbehandlingen afbrydes.

    Stigende kreatinin skyldes ofte dehydrering på grund af kraftig diuretisk behandling. Reducer diuretika og pauser spironolacton. Behandlingen med ACE-hæmmer bør udelukkende seponeres på tvingende indikation.

    Tør hoste skyldes oftest enten ACE-hæmmer eller inkompensation. Prøv evt. at øge diuretikadosis og evaluer inden der skiftes til AIIA. Såfremt hosten persisterer under AIIA skiftes tilbage, og årsagen til hosten afsøges.

    Arthritis urica er enten en konsekvens af sygdommen eller af den diuretiske behandling. Behandles med intraartikulære steroid injektioner, paracetamol eller colchicin i det akutte stadie. Profylaktisk behandling med allopurinol efter vanlige retningslinier (CAVE nyrefunktionen).

    Erektil dysfunktion er enten en følge af sygdommen eller behandlingen heraf. Patienter kan tilbydes behandling med PDE5 hæmmere efter vanlige retningslinier.




    Forfattere: Lars Videbæk, Finn Gustafsson og Lars Køber

    Gå til toppen af siden